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1999-2005  Dr. Sönke Wolters
Letztes Update   08.01.2005 Ver
2.01

Idiopathische
Coxa antetorta

Leitlinien
von DGOT und BVO

Verabschiedet:
27.05.98

Synonyme

Einwärtsgang,
Antetorsionssyndrom

Definition
Die idiopathische  Coxa antetorta ist eine angeborene isolierte,
meist doppelseitige pathologische Vergrößerung des Antetorsionswinkels des
Schenkelhalses ohne nachweisbare  Hüftdysplasie.

Ätiologie,
Pathogenese, Pathophysiologie

Der
physiologische Antetorsionswinkel ist nicht konstant: Im 3.
Embryonalmonat  besteht eine leichte Retrotorsion von 2 Grad, die
bis zum Geburtstermin eine  Antetorsion von ca. 30 Grad erreicht
und sich dann bis ins Jugendalter wieder auf 12 Grad zurückbildet.

Der
Einwärtsgang ist ein sehr häufiges Symptom im Wachtsumsalter, von dem
etwa 13 % aller Kinder betroffen sind.

Die
Ursache der idiopathischen Coxa antetorta ist noch unbekannt, eine
genetische Disposition ist bekannt.

Durch
die verstärkte Antetorsion kommt es zu einer Verminderung des wirksamen
Hebelarmes für die Hüftabduktoren durch Annäherung des Trochanter
major an das Hüftgelenk und zu einem vermehrten Druck des
Schenkelhalses  auf den vorderen, ungenügend deckenden
Pfannenbereich, sofern das Bein  in der Neutralstellung steht. Bei
Innenrotation normalisiert sich die Biomechanik weitgehend.

Sehr
häufig liegt eine generelle Hyperlaxizität vor.

KlassifikationNormalwerttabellen
aus:  Lanz, T., Schweiz. med. Wschr. 81, 1053, 1951
Shands, A.R.,
Steele, MK., J. Bone J. Surg. 40 A, 803, 1958

Medizinische
Schlüsselsysteme

ICD-9 (Internationale
Klassifikation der
Krankheiten)

719

719.6

719.7

755

755.6

Sonstige und n. n. bez.
Gelenkaffektionen

Sonstige Symptome, die
sich auf das Gelenk beziehen

Gangstörungen durch
Gelenkaffektionen

Sonstige kongenitale
Anomalie der Gliedmaßen

Sonstige kongenitale
Anomalien der unteren Gliedmaßen
einschließlich  Beckengürtel

ICD-10 (Internationale
Klassifikation der Krankheiten)

M25.9

M89.2

ICPM-GE (Internationale
Klassifikation der Prozeduren in der Medizin) (in
Frage kommende Schlüssel bei evtl. OP)

5-781.2

Gelenkkrankheit, nicht
näher bezeichnet

sonstige Störung der
Knochenentwicklung und des Knochenwachstums.

(De-)Rotationsosteotomie

Anamnese

Spezielle
Gelenkanamnese

Familiäre
Disposition

frühere
Erkrankungen, speziell Hüftgelenkserkrankungen

frühere
Traumen

Funktionseinschränkung

Einwärtsgang

Stolpern

Schmerzen:Lokalisation,
Ausstrahlung, Belastungsabhängigkeit

Diagnostik

Klinische
Diagnostik

Beurteilung
der Beinachse. (Varus- oder Valgusdeformität, physiologische Beinachse,
Antekurvation und Rekurvation).

Beurteilung
Oberschenkelmuskulatur: Atrophie?

Beurteilung
des Gangbildes: Differenzierung, ob Einwärtsgang des ganzen Beines, d.
h. Oberschenkel, Unterschenkel und Fuß (sog. "Toeing in", typisch für
idiopathische Coxa antetorta) und Kniebohrergang (sog. "Kneeing
in"), d. h. innengedrehter Oberschenkel mit Knie bei gerader
Unterschenkel- und Fußstellung. Der Kniebohrergang spricht eher für
verstärkte  Außenrotationsfehlstellung des Unterschenkels und/oder
Füße bei normaler Antetorsion des Schenkelhalses. Eventuelles Hinken.

Beurteilung
der Füße (z. B. Sichelfuß) und der Wirbelsäule.

Beurteilung
Funktionsausmaße der Hüft- und Kniegelenke, Beinlängen. Die Rotation der
Hüftgelenke wird mit Vorteil in Bauchlage geprüft.  Bei
idiopathischer Coxa antetorta findet sich nicht selten eine
Innenrotation von 70-90 Grad bei stark verminderter
Außenrotation.

Apparative
Diagnostik

Notwendige
apparative Untersuchungen: Röntgen Beckenübersicht
Röntgen
Antetorsionsaufnahme nach Rippstein

Im
Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen Röntgen
Lauenstein-AufnahmeSonographische Bestimmung des
Antetorsionswinkel
Computertomographie mit Bestimmung des
Antetorsionswinkels

Differentialdiagnose

Coxa
antetorta bei Hüftdysplasie.

Coxa
antetorta bei infantiler Zerebralparese

Coxa
antetorta posttraumatisch (meist einseitig)

Therapie
Aufgrund der in nahezu 90% eintretenden Spontankorrektur der
idiopathischen Coxa antetorta  während des Wachstums ist die zunächst
entscheidende Therapie die Aufklärung und Beratung.

Konservative
Therapie

Beratung
Wichtig
ist die Aufklärung der Eltern über den natürlichen Verlauf der Erkrankung.
Die Rückbildung der verstärkten Antetorsion  verläuft erfahrungsgemäß
in 2 Schüben (6. und 8. Lebensjahr,  Pubertät).
Eine bereits
diagnostizierte, beschwerdefreie idiopathische Coxa antetorta braucht erst
nach den Wachstumsschüben wieder klinisch und röntgenologisch kontrolliert
werden, sofern der Einwärtsgang noch erheblich ist und die  in
Bauchlage geprüfte Innenrotation nahezu 90 Grad und die
Außenrotation  nur maximal 20 Grad betragen.
Alle konservativen
Behandlungsmaßnahmen, deren Ziel die Unterbindung bzw. die Korrektur des
Einwärtsganges zum Ziel haben, sind im Grunde  genommen
kontraproduktiv, weil bei orthograder Beinstellung der Hüftkopf
infolge der Antetorsion ungenügend überdacht ist.
Bei der typischen
idiopathischen Coxa antetorta ist deshalb weder eine medikamentöse noch
eine physikalische noch eine orthopädietechnische (Orthesen,
Einlagen,  detorquierende Absätze und Sohlen) Therapie
durchzuführen.

Operative
Therapie

Mit
der operativen Therapie sollte im Kindesalter äußerste Zurückhaltung
geübt werden, da sich bis zum Wachstumsabschluß die überwiegende Mehrzahl
der pathologischen Antetorsionen wieder normalisieren.

Indikation

Im
Wachstumsalter nur bei extrem pathologischen AT-Winkeln (reeller
AT-Winkel deutlich über 50 Grad), kombiniert mit nicht durch andere
Ursachen erklärbaren Beschwerden, z. B. häufiges Hinfallen, Knie-,
Leisten- oder Kreuzschmerzen

Nach
Wachstumsabschluß: bei entsprechenden Beschwerden und reellen AT-Winkeln
über 40 Grad

Standardoperationsverfahren:
Intertrochantäre
Derotations-Osteotomie
Ziele
Korrektur des Einwärtsganges
mit den eindeutig durch ihn bedingten Beschwerden.

Operationsprinzip
Im Wachstumsalter Rückdrehung der
pathologisch vermehrten Antetorsion  auf den altersentsprechenden
physiologischen Wert. Im Wachstumsalter i.d.R. nicht mehr als 30-40 Grad
Derotation, nach Wachstumsabschluß nicht  mehr als 20 Grad
Derotation.
Operationsverfahren
Intertrochantäre
Derotations-Osteotomie
Planung und Vorbereitung
Implantate,
Instrumente Intraoperative Röntgenmöglichkeit Planskizze
Mögliche
Folgen, allgemeine Risiken und Komplikationen
Hämatom, Nachblutung,
Infektion, Wundheilungsstörung. Gefäßverletzung, Nervenverletzung.

Spezielle Folgen:
Bewegungseinschränkung der Hüfte. Verbreiterung
der Hüftsilhouette.  Beinlängendifferenz.

Komplikationen:
Verzögerte Osteotomieheilung. Pseudarthrose.
Implantatversagen. Weiterbestehende Beschwerden.

Nachbehandlung
nach operativen Maßnahmen

Postoperative
Röntgenkontrolle.

Spezielle
Lagerung.

Thromboseprophylaxe.

Individuelle
postoperative Physiotherapie.

Frühzeitige
Mobilisierung. Individueller Belastungsaufbau.

Aufklärung
über erlaubte Bewegungen und Belastbarkeit. Aufklärung über
regelmäßige postoperative klinische und röntgenologische
Kontrollen.

Beinlängenüberprüfung,
ggfs. Ausgleich.

Prognose

Die
Prognose der idiopathischen Coxa antetorta ist durchweg gut, da sich in
den meisten Fällen bis zum Wachstumsabschluß die pathologische
Antetorsion zu physiologischen Werten zurückbildet.

Eine
prophylaktische derotierende Osteotomie nach Wachstumsabschluß
ohne  klinisches Beschwerdebild ist nicht indiziert.

Die
frühzeitige Entstehung einer Koxarthrose ist nicht gesichert und
aufgrund von Querschnittsuntersuchungen älterer Koxarthrose-Patienten
unwahrscheinlich.

PräventionNicht
bekannt.

Ausgewählte
Literatur

Jani,
L., Schwarzenbach, U., Afifi, K., Scholder, P., Gisler, P.: Verlauf der
idiopathischen  Coxa antetorta. Orthopäde 8, 5-11, 1979

Lanz,
T. von, Wachsmuth, W.: Praktische Anatomie, I., Bd. 4 Teil: Bein und
Statik.  Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 1972

Lanz,
T, von, Schweiz. med. Wschr. 81, 1053, 1951

Shands,
A.R., Steele, M. K.: Torsion of the femur. J. Bone J. Surg. 40 A, 803,
1958

Verfahren
zur Konsensbildung:Expertengruppe
Hauptautoren: E.
Schmitt, Homburg/Saar, J. Heisel, Bad Urach

Koautoren
L.  Jani, Mannheim, G. Schuhmacher, Heppenheim

Redaktionskomittee

Prof.
L. Jani, Mannheim
Dr. K.-L. Krämer, Heidelberg
Prof. Dr. J. Grifka,
Bochum
Prof. Dr. F.U. Niethard
Prof. Dr. H.-P. Scharf, Ulm
PD Dr.
R. Schleberger, Bochum
PD Dr. J. Zacher, Berlin

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