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1999-2005  Dr. Sönke Wolters
Letztes Update   08.01.2005 Ver
2.01

Kniegelenksnahe
Beinachsenfehlstellung

Leitlinien
von DGOT und BVO

Synonyme

Genu
valgum, Genu varum, Genu recurvatum, X-Bein, O-Bein

Definition

Unter
einer Beinachsenfehlstellung versteht man eine aus unterschiedlichen
Ursachen  resultierende Abweichung der Beinachse von ihren
physiologischen Maßen. Als Beinachse (= anatomische Achse) bezeichnet man
den Winkel zwischen Femur-  und Tibiaschaftachse, welcher
physiologisch ca. 5 - 7 Grad Valgus beträgt.

Ätiologie,
Pathogenese, Pathophysiologie

Ätiologie
Angeboren:
(v.a. Genu recurvatum)
Idiopathisch: (v.a. konstitutionell
bedingt
Symptomatisch: bei entzündlichen, metabolischen oder
osteopathischen Erkrankungen, Tumoren, bei Systemerkrankungen,
myopathisch, neurogen)
Posttraumatisch: (frakturbedingte Epi- bzw.
Apophysenfugenschädigung)
Kompensatorisch: bei Fehlstellungen in
anderen Gelenken der selben oder gegenseitigen  Extremität

Pathogenese
und Pathophysiologie
Unterschiedliche ätiologische Faktoren führen
zu einem Fehlwachstum  im Bereich der kniegelenksnahen Epi- bzw.
Apophysenfugen oder Fehlstellung.  Die Belastungslinie wird außerhalb
der Kniegelenksmitte verlagert (präarthrotische Deformität). Damit wird
eine Schädigung des Kniegelenkes (Menisken,  Arthroseentstehung) in
Gang gesetzt.

Klassifikation

Medizinische
Klassifikationen
Für den wissenschaftlichen Vergleich empfehlen wir
die Verwendung folgender  Klassifikation in der Originalfassung:

Einteilung
der Varus- oder Valgusfehlstellung nach Bragard (1932)

Medizinisches
Schlüsselsysteme (ICD)

ICD-9 (Internationale
Klassifikation der
Krankheiten)

736

736.4

736.5

754

754.4

755

755.6

Sonstige erworbene
Deformitäten der Gliedmaßen

Genu valgum oder varum
(erworben)

Genu recurvatum
(erworben)

Bestimmte
Muskel-Skelett-Deformitäten

Kongenitales Genu
recurvatum und Verbiegung der langen Knochen der
Beine

Sonstige kongenitale
Anomalien der Gliedmaßen

Sonstige kongenitale
Anomalien der unteren Gliedmaßen einschließlich
Beckengürtel

ICD-10 (Internationale
Klassifikation der
Krankheiten)

M21

M21.0

M21.8

M17.4

M17.5

M21.1

Sonstige Deformitäten
der Extremitäten

Valgus-Deformität
andernorts nicht klassifiziert

Sonstige näher
bezeichnete erworbene Deformität der
Extremitäten.

Sonstige sekundäre
Gonarthrose beidseits.

Sonstige sekundäre
Gonarthrose.

Varusdeformität
andernorts nicht
klassifiziert.

IKPM / OPS-301 (Internationale
Klassifikation der Porzeduren in der
Medizin)

5-781.0

5-781.1

5-781.9

5-801.6

5-822

5-822.0

5-786.3

5-822.2

5-822.0

5-822.1

5-822.2

5-822.3

5-822.4

5-822.5

5-822.6

5-822.7

5-808.3

5-789.1

5-789.2

Valgisierende
Osteotomie, a) Tibia, b)Femur.

Varisierende
Osteotomie

Komplexe
mehrdimensionale Osteotomie mit
Achsenkorrektur.

Offene chirurgische
Operation am Gelenkknorpel und an den Meniscen.
Meniscusresektion  komplett.

Implantation einer
Endoprothese am Kniegelenk.

Unicondyläre
Schlittenprothese.

Osteosynthese von
Knochen durch Winkelplatte.

Implantation einer
Endoprothese am Kniegelenk, bicondyläre
Oberflächen-Ersatzprothese, ungekoppelt mit
Patellaersatz.

Implantation einer
Endoprothese am Kniegelenk, unicondyläre
Schlitten-Prothese.

Bicondyläre
Oberflächenersatzprothese ungekoppelt ohne
Patellaersatz

Bicondyläre
Oberflächenersatzprothese ungekoppelt mit
Patellaersatz

Bicondyläre
Oberflächenersatzprothese teilgekoppelt ohne
Patellaersatz

Bicondyläre
Oberflächenersatzprothese teilgekoppelt mit
Patellaersatz

Bicondyläre
Oberflächenersatzprothese gekoppelt ohne
Patellaersatz

Bicondyläre
Oberflächenersatzprothese gekoppelt mit
Patellaersatz

Scharnier-Endoprothese.

Arthrodese
Kniegelenk.

Epiphyseodese,
temporär

Epiphyseodese,
permanent

Anamnese

Spezielle
Anamnese
Schmerzen
Funktionseinschränkung
Spezielle
Gelenkanamnese
Unfälle, Systemerkrankungen, Vorherige konservative oder
operative Behandlung
Allgemeinerkrankungen und
Risikofaktoren
Familienanamnese
Sozialanamnese

Diagnostik

Klinische
Diagnostik

Beurteilung
der Beinachsen, Beinlänge, der Kniestabilität und Menisken

Beurteilung
von Gangbild, Bewegungsumfang und Bewegungsschmerz

Beurteilung
des Femoropatellargelenkes

Beurteilung
benachbarter Gelenke

Beurteilung
von Durchblutung, Motorik und Sensibilität

Apparative
Diagnostik Notwendige  apparative Untersuchungen Röntgen:
Kniegelenk in 2 Ebenen, Patella tangential
Ganzbeinaufnahmen unter
Belastung

Im
Einzelfall  nützliche apparative Untersuchung Röntgen:
Funktionsaufnahmen und
Spezialprojektionen
Sonographie
Computertomographie
Magnetresonanztomographie
Punktion
mit Synovialanalyse

Häufige
Differentialdiagnose
Fehlstellungen im Bereich der
Hüfte
Verlängerung und Verkürzung des Schenkelhalses
Verbiegungen
des Femurs bzw. der Tibia
Rotationsfehler des Femur bzw. der Tibia

TherapieZiele
Korrektur
der pathologischen zur physiologischen Beinachse. Verbesserung von
Schmerz, "Lebensqualität", Beweglichkeit, Gehleistung. Vermeidung der
Entstehung bzw. Verzögerung des Fortschreitens der Gonarthrose.

Konservative
Therapie
Beratung:
Aufklärung über die Erkrankung, die
Auswirkungen der Gelenkfehlstellung  auf die Entstehung von
Gelenkzerstörungen, den natürlichen Verlauf  und dessen
Beeinflußbarkeit durch konservative bzw. operative Therapie.  Die
Beratung ist individuell zu gestalten und umfaßt u.a.: Verhalten  im
Alltag, körperliche Belastung in Beruf und Sport, Körpergewicht, evtl.
Folgen von Bewegungsmangel.
In Schmerzphasen Vermeidung von überlastung
des Kniegelenkes durch stärkere  sportliche Betätigung, insbesondere
Sprungdisziplinen, Gewichtsabnahme, Entlastung mit kontralateraler
Gehstütze oder Stock.

Medikamentöse
Therapie
Eine medikamentöse Beeinflussung der Fehlstellung ist
nicht möglich. Symptomatische Therapie bei aktivierter
Arthrose:

Peripher
wirksame Analgetika

Antiphlogistika
(NSAR)

Steroide
(nur lokal)

SYSADOA
(Symptomatic slow acting drugs in OA)

Physikalische
Therapie
Symptomatische Therapie bei aktivierter
Arthrose:
Kryotherapie in akuten Schmerzphasen, ansonsten
Wärmetherapie.
Jontophorese, Krankengymnastik.

Orthopädietechnik
Im
Kindesalter ist der Versuch der korrigierenden Wuchslenkung (z.B. durch
Einlagen oder Nachtschienen) wenig erfolgversprechend. Im
Erwachsenenalter  Schuh-Randerhöhung als symptomatischer
Therapieversuch. Bei lähmungsbedingtem Genu recurvatum Verordnung von
Stützapparaten bzw. Führungsschienen.

Operative
Therapie
Allgemeine Indikationskriterien:

Ätiologie
und Ausmaß der Fehlstellug, bisheriger Verlauf
Schmerzen,
Leidensdruck
Andere Gelenkerkrankungen
Alter, Wachstumspotenz,
Allgemeinzustand und Begleitkrankheiten
Compliance, Arbeitssituation,
sozialer Status, Aktivitätsgrad des Patienten

Häufige
Operationsverfahren:
Es kommen folgende Operationen in Frage:
im
Kindesalter

Epiphyseodese

Korrekturosteotomien
an Femur bzw. Tibia

im
Erwachsenenalter

Korrekturosteotomie
an Femur bzw. Tibia (ggf. mit Gelenktoilette)

Gelenkersatz

Epiphyseodese
Korrektur
der Achsenfehlstelllung zur physiologischen Beinachse durch
temporäre  (mit Klammern) oder dauerhafte (nach PHEMISTER) einseitige
Hemmung der Wachstumsfuge, bis physiologische Beinachsen
bestehen.
Planung und Vorbereitung

Implantate,
Instrumente

Intraoperative
Röntgenmöglichkeit

Mögliche
Folgen und Komplikationen
Allgemeine Risiken und
Komplikationen
Hämatom, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe
Beinvenenthrombose,  Embolie, Gefäßverletzung,
Nervenverletzung
Spezielle Folgen:
Beinlängenunterschied, ggf.
mehrfache Operation erforderlich
Komplikationen:
Implantatversagen,
Korrekturverlust, überkorrektur, vorzeitiger Schluß der Epiphysenfuge

Umstellungsosteotomien
im Kindes- und Erwachsenenenalter
Korrektur des kniegelenksnahen
Achsenfehlers (d.h. der präarthrotischen  Deformität), um die
mechanische Beanspruchung im Kniegelenk zu verbessern. Im Erwachsenenalter
soll das Entstehen der Arthrose bzw. deren Fortschreiten
verzögert.
Planung und Vorbereitung

Implantate,
Instrumente

Intraoperative
Röntgenmöglichkeit

Planskizze

Mögliche
Folgen und Komplikationen
Allgemeine Risiken und
Komplikationen:
Hämatom, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe
Beinvenenthrombose,  Embolie, Gefäßverletzung,
Nervenverletzung
Spezielle
Folgen:
Beinlängenunterschied
Komplikationen:
Verzögerte
Osteotomieheilung, Pseudarthrose, Implantatversagen, Korrekturverlust

Gelenkersetzende
Operationen
Endoprothetischer Ersatz
Beim
endoprothetischen Gelenkersatz werden die zerstörten Gelenkanteile
entfernt und unter Korrektur der Fehlstellung durch künstliche
Gelenkteile  ersetzt. Dadurch wird in der Regel eine Schmerzbefreiung
und eine Verbesserung  der Funktion des Kniegelenkes erreicht. Da mit
zunehmender Implantationsdauer das Lockerungsrisiko steigt, ist der
Eingriff in erster Linie für ältere Patienten mit schweren Gonarthrosen
geeignet. Bei jüngeren Patienten mit schwerer Gonarthrose ist sie nur dann
empfehlenswert, wenn wegen starker Schmerzen  alternativ nur eine
Kniegelenkversteifung in Frage käme.
Folgende Operationsverfahren
stehen zur Verfügung (zementiert oder zementfrei):

Unikompartimentelle
Schlittenprothese

Ungekoppelte
bikompartimentelle Prothese

Gekoppelte
bikompartimentelle Prothese

In
Abhängigkeit  von den Zerstörungen an der Patella erfolgt der
retropatellare Ersatz.
Je nach Deformität sind zusätzliche Eingriffe
wie Knochentransplantationen,  gelenknahe Korrekturosteotomien und
plastische Eingriffe an Sehnen/Muskeln erforderlich.
Planung und
Vorbereitung

Implantate

Fremdblutsparende
Maßnahmen (z.B. Eigenblut, Cell-Saver)

Intraoperative
Röntgenmöglichkeit

Perioperative
Antibiotikaprophylaxe

Mögliche
Folgen und Komplikationen
Allgemeine Risiken und
Komplikationen:
Hämatom, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe
Beinvenenthrombose,  Embolie, Gefäßverletzung,
Nervenverletzung
Spezielle
Folgen:
Beinlängenunterschied
Komplikationen:
Frakturen,
Instabilität, aseptische Früh- und Spätlockerung (siehe Leitlinie
Endoprothesenlockerung), Funktionseinschränkung durch
Arthrofibrose.
Nachbehandlung nach operativen
Maßnahmen:
Postoperative Röntgenkontrolle.
Spezielle Lagerung.
Thromboseprophylaxe.
Individuelle postoperative Physiotherapie.
Frühzeitige Mobilisierung. Individueller  Belastungsaufbau.
Aufklärung über erlaubte Bewegungen und Belastbarkeit. Aufklärung über
regelmäßige postoperative klinische und  röntgenologische
Kontrollen.
Beinlängenüberprüfung, ggfs. Ausgleich.

Stufenschema
Therapeutisches Vorgehen

Orientierungskriterien
Alter
des Patienten, Ausmaß der Achsenfehlstellung, natürlicher Verlauf
und Wachstumspotenz, Ausmaß und Ausdehnung der Gonarthrose,
Nichtansprechen einer konservativen Therapie. Stufe 1
ambulant
Beratung, konservative Therapie Stufe 2
stationär
Epiphyseodese und Korrekturosteotomien Stufe 3
stationär
Gelenkersatz, ggf. Zusatzeingriffe

Prognose

Natürlicher
Verlauf
Eine wissenschaftlich exakte Prognose bei der
Beinachsenfehlstellung ist nicht möglich. Sie kann nur individuell in
Abhängigkeit von der Kausalität,  dem Ausmaß, der Progredienz und dem
Alter eingeschätzt werden. Im Kindesalter ist zusätzlich die
Wachstumspotenz zu berücksichtigen.

Prognose
nach bestimmten therapeutischen
Verfahren
Umstellungsosteotomie
Mit zunehmendem Arthrosestadium
und Alter sinken die Erfolgschancen dieser Operationsverfahren.

Knieendoprothetik
Langzeitergebnisse
liegen für Knieendoprothesen nicht in vergleichbarem  Maße vor wie
für Hüftendoprothesen. Mittelfristige Ergebnisse sind vielversprechend.
Z.B wird eine Wechselrate in der "Schwedenstudie" von 2,5% nach 7 Jahren
gefunden (Knutson et al. 1994).

PräventionPrimärprävention
Erkennung
und Frühbehandlung der präarthrotischen
Deformität
Sekundärprävention
Aufklärung über natürlichen
Verlauf und schädliche Einflußfaktoren
Viel Bewegung, keine Überlastung

Perspektiven,
Ausblick
weitere Verbesserung der Früherkennung
weitere
Verbesserung der Endoprothetik

Ausgewählte
Literatur

Bragard,
K: Das Genu valgum. Z. Orthop. Chir. Beiheft 57, 1932.
ICPM,
Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (OPS-301).
Version 1.1. Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und
Information, DIMDI. 1996

Internationale
Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen (ICD), 9.
Revision. Band I, Teil A: Systematisches Verzeichnis der dreistelligen
Allgemeinen Systematik  und der vierstelligen ausführlichen
Systematik. 2. überarbeitete Auflage, Kohlhammer, Köln Stuttgart Berlin,
1988

Internationale
Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen (ICD), 9.
Revision. Band I, Teil B: Zusätzliche Systematiken und
Klassifizierungsregeln. Kohlhammer, Köln Stuttgart Berlin,
1986

ICD-10.
Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und
verwandter Gesundheitsprobleme. 10. Revision. Bd I: Systematisches
Verzeichnis. Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und
Information; DIMDI. Urban&Schwarzenberg,  München, Wien,
Baltimore, 1994

Knutson
K, Lewold G, Robertsson O, Lindgren L (1994): The swedish knee
arthroplasty register. Acta Orthop. Scan. 65: 375

Lequesne
MG et al. (1987): "Pain or Discomfort", "Maximum Walking Distance",
"Activities  of daily living" Indexes of severity for
osteoarthritis of the hip and knee.  Validation - Value in
comparison with other assessment tests. Scand J Rheumatol;  65
Suppl: 85-89p

Verfahren
zur KonsensbildungExpertengruppeHauptautor:
Schmitt, E.,
Homburg/Saar, Heisel, J., Bad Urach
Koautoren:
Jani, L.; Mannheim;
Schumacher, G., Heppenheim

Redaktionskomitee

Prof.
L. Jani, Mannheim
Dr. K.-L. Krämer, Heidelberg
Prof. Dr. J. Grifka,
Bochum
Prof. Dr. H.-P. Scharf, Ulm
Prof. Dr. R. Schleberger,
Bochum
PD Dr. J. Zacher, Berlin

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