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1999-2005  Dr. Sönke Wolters
Letztes Update   08.01.2005 Ver
2.01

Patellaluxation

Leitlinien
von DGOT und BVO

Schlüsselwörter

Patella,
Kniescheibe, Patellaluxation, Habituelle Patellaluxation, Rezidivierende
Patellaluxation,  Patellainstabilität
Operation nach
Elmslie-Trillat, Operation nach Goldthwait, Operation nach Krogius

SynonymaKniescheibenverrenkung

DefinitionEine
Patellaluxation ist eine in der Regel laterale Verrenkung der Kniescheibe
aus  ihrem femoralen Gleitlager aufgrund einer Imbalance der
Kniescheibenstabilisatoren infolge einer oder mehrerer anatomischer
Fehlbildungen und/oder eines Traumas.

Ätiologie,
Pathogenese, PathophysiologieNormalerweise  herrscht ein
physiologisches Kräftegleichgewicht von den die Kniescheibe
stabilisierenden anatomischen Gebilden. Das Gleichgewicht ist störbar
infolge  einer oder meist mehrerer luxationsfördernder Gegebenheiten:

knöcherne
Varianten (z.B. Genu valgum, Patella alta, Patelladysplasie,
Kondylendysplasie, lateralisierte Tuberositas tibiae, vermehrte
Femurantetorsion)

ligamentäre
Faktoren (z.B. generalisierte Bandlaxität),

muskuläre
Faktoren (Hypoplasie oder Hypotrophie M. vastus medialis obliquus)
Fehlbildungen  und Varianten, Atrophien oder Lähmungen der medialen
Quadricepsanteile (Wurzel L3/ L4), Infantile Zerebralparese

Systemerkrankungen
(Ehlers- Danlos-Syndrom, Arthrogrypose, Nail- patella Syndrom)

und/oder
massives Tauma

Habituelle
Patellaluxation:

Entwicklungsbedingte
meist beidseitige Formabweichung (Dysplasie) des patellofemoralen
Gelenks  (häufig Abflachung der lateralen Femurrolle, hochstehende
Patella), dadurch  Gleiten der Kniescheibe in einem nur flach
ausgeformten Patellagleitlager.  Die Pathomechanik zeigt einen
vergrößerten Quadrizepswinkel (nach lateral geöffneter Q-Winkel nach
Brattström, Hauptzugrichtung des  M. quadriceps und dem Längsvektor
des Lig. patellae) mit einem nach lateral gerichteten Zug des M.
quadriceps. Häufig liegt zusätzlich eine angeborene Schwäche des Kapsel-
Band Apparates vor.
Bei der habituellen Luxation springt die Patella
bei jeder Bewegung des Kniegelenks  nach außen. Dieser Vorgang ist in
der Regel schmerzfrei. Traumatische Patellaluxation: Eine echte
traumatische Patellaluxation ohne eine vorbestehende  Dysplasie des
patellofemoralen Gelenks ist sehr selten.

Angeborene
Patellaluxation:

Meist
im Zusammenhang mit einer Systemkrankheit des Bewegungsorgans mit
weiteren  Deformitäten, Rarität. Meist beidseitiges
Auftreten.
Horizontale Patellaluxation: Rarität. Dabei rotiert
die Patella  in Sagittalrichtung um ihre Horizontalachse, wobei in
der Regel eine Ruptur des Lig. patellae mit der Fehlstellung assoziiert
ist.

Begleitverletzungen:

Osteochondrale
Fraktur an Patella und Femurkondylen, freier Gelenkkörper

Medizinische
KlassifikationKlassifikation nach Pathogenese

Traumatische
Patellaluxation

Rezidivierende
Patellaluxation: Wiederholtes Auftreten einer Patellaluxation, meist
nach  traumatischer Luxation.

Habituelle
Patellaluxation

Angeborene
Patellaluxation

Permanente
Patellaluxation: ständige Luxationsstellung der Patella nach
lateral

Klassifikation
nach Luxationsweg

Laterale
Luxation

mediale
Patellaluxation (sehr selten)

Horizontale
Patellaluxation

Medizinische
Schlüsselsysteme (ICD)

ICD-9

717.7

718.2

718.3

Chondromalacia
patellae

Patellaluxation

Habituelle
Luxation

ICD-10

M22.0

M22.1

M22.2

M22.3

M22.4

M22.8

Habituelle Luxation der
Patella

Habituelle Subluxation
der Patella

Krankheiten im
Patellofemoralbereich

Sonstige Schädigung der
Patella

Chondromalacia
patellae

Sonstige Krankheiten der
Patella

ICPM-GE (in Frage kommende
Schlüssel bei evtl. OP)

5-793.0

5-793.17

5-793.27

5-793.37

5-703.87

5-800.0

5-801.1

5-801.2

5-802.8

5-804.6

5-804.0

5-804.1

5-804.2

5-804.
3

5-804.4

5-804.5

5-804.6

5-802.x

5-804.y

Offene Reposition einer
Gelenkluxation

Offene Reposition einer
Gelenkluxation mit Schraube

Offene Reposition einer
Gelenkluxation mit Draht od.
Zuggurtung

Offene Reposition einer
Gelenkluxation mit Platte

Offene Reposition einer
Gelenkluxation mit
Materialkombination

Arthrotomie

Knorpelglättung,
mechanisch (Abrasionsarthroplastik
)

Subchondrale Bohrung
(z.B. nach Pridie)

Naht am
Kapselbandapparat des Kniegelenkes, kombinierte
Rekonstruktion

Patellektomie

Retinakulumspaltung
lateral

Retinakulumspaltung
lateral mit Zügelungsoperation

Verlagerung des
Patellarsehnenansatzes (z.B. Bandi,
Elmslie)

Verlagerung des
Patellarsehnenansatzes mit
Knochenspan

Patellaosteotomie

Teilresektion der
Patella

Patellektomie

Sonstige

N.n.
Bez.

AnamneseSpezielle
Anamnese

Schmerzen:
Lokalisation, Schmerzausstrahlung, Tagesrhythmus, Dauer, Intensität

Funktionseinschränkung,
Beeinträchtigung der Belastungs- und Leistungsfähigkeit
Belastbarkeit,  Hinken, Beweglichkeit

Blockierung,
Instabilitätsgefühl (giving way), Schwellneigung, Schmerzfreie
Gehstrecke

Schwellneigung,
Beschwerden beim Treppab-/Bergabgehen

Spezielle
Gelenkanamnese

Unfall,
stattgehabte Patellaluxation, spontane Reposition?

Frühere
Kniegelenkserkrankungen

Vorherige
konservative oder operative Behandlung

Allgemeine
Anamnese:
Allgemeinerkrankungen
Familienanamnese
Sozialanamnese:
Beruf

Diagnostik

Klinische
DiagnostikInspektion:

Blickdiagnose
bei nicht reponierter Patellaluxation

Beurteilung
der Beinachsen

Beurteilung
von evtl. Muskelatrophie, Beinlängendifferenz, Rotationsfehlstellungen

Gangbild,
Knieschwellung

Andere
Deformitäten?

Palpation:

Beurteilung
von Überwärmung

Erguß,
Schwellung, tanzende Patella

Krepitation

Beurteilung
der Patellamobilität

Verschiebeschmerz
der Patella (Zohlen)

Beurteilung
von Druckschmerz der Patellafacetten, Gelenkspalt

Funktionstest
und Schmerztest:

Beurteilung
von Bewegungsumfang und Bewegungsschmerz

Beurteilung
Bandstabilität Kniegelenk

Beurteilung
generelle Bandlaxität?

Meniskuszeichen

Verschieblichkeit
der Patella

Lateralisationstendenz
bei Beugung

Apprehension-Test

Messung:

Messung
Quadricepswinkel (Q-Winkel nach Brattström). Normwert beim Mann

Apparative
Diagnostik

Notwendige
apparative Untersuchung: Röntgen Kniegelenk in 2 Ebenen
Röntgen Patella
axial

Im
Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen:

Röntgen
Funktionsaufnahmen und Spezialprojektionen (Patella-D‚fil‚)

Sonographie

Magnetresonanztomographie

Computertomographie

Punktion

Häufige
Differentialdiagnosen

Patellafraktur

Meniskusläsion

Kreuzbandruptur

Seitenbandruptur

Klinische
Scores

Wenn
ein wissenschaftlicher Vergleich mittels Scores oder Bewertungsschemata
angestrebt wird, empfehlen wir die Verwendung folgender Schemata in der
Originalfassung:  Modifiziertes Bentley-Bewertungsschema nach Krämer
und Jani 1991

TherapieZieleErreichen
eines stabilen, belastungsfähigen und schmerzlosen
Kniegelenks.
Verbesserung von Schmerz, Lebensqualität, Beweglichkeit,
Gehleistung,
Verhinderung oder Verzögerung des Fortschreitens einer
Arthrose

Konservative
Therapie

Notfallmäßige
Therapie:
bei akuter Luxation: sofortige Reposition. Bei starkem Erguß
Kniegelenkpunktion. Fettaugen bei blutigem Erguß sprechen für
osteochondrale Fraktur (meist gleichzeitigeFraktur mediale Patella oder
lateraler Femurkondylus); in diesem Fall sofortige Intervention
(Arthroskopie, Arthrotomie).
Nach Erstluxation Ruhigstellung in
Oberschenkeltutor oder Gipsschale

Beratung:
Aufklärung
über die Erkrankung, deren natürlichen Verlauf  und dessen
Beeinflußbarkeit durch konservative bzw. operative Therapie.  Die
Beratung ist individuell zu gestalten und umfaßt u.a.: Verhalten  im
Alltag, körperliche Belastung in Beruf und Sport. Regelmäßige Übungen zur
Beseitigung von Muskeldefiziten.

Medikamentöse
Therapie

Traumatische
und rezidivierende Patellaluxation: Die medikamentöse Behandlung dient der
Schmerzreduktion und Entzündungshemmung. Sie kann systemisch und lokal mit
unterschiedlichen Substanzgruppen durchgeführt werden.

Peripher
wirksame Analgetika:

Antiphlogistika
(NSAR)

Physikalische
Therapie

Physiotherapie

Mobilisierung,
Muskelkräftigung (speziell des M. vastus medialis), Muskeldehnung
und  Koordinationsschulung

Hydro-
und Balneotherapie

Elektrotherapie

Orthopädietechnik

Patellabandage

Operative
Therapie

Allgemeines
Zur
Behandlung der Patellaluxation wurden über 100 verschiedene
operative  Techniken beschrieben.
Die operativen Verfahren
unterscheiden sich in ihrem therapeutischen Ansatz  mit einer
Korrektur proximal (mediale Raffung, laterales Release) und / oder
distal des Gelenksspalts (Tuberositasversetzung). Daneben gibt es
zahlreiche  Kombinationen.
Bei der Wahl der Operationsmethode und
ggfs. ihrer Kombinationen sind neben  den allgemeinen
Indikationskriterien insbesondere spezielle knöcherne,  ligamentäre
oder uskuläre luxationsfördernde Fehlbildungen  zu beachten. Diese
oft kombiniert vorliegenden anatomischen Varianten erfordern meist eine
individuelle Kombination von Eingriffen. Dies gilt ganz besonders bei
Rezidivoperationen.
Der Patient sollte über mögliche weitere
Zusatzeingriffe aufgeklärt  werden, insbesondere bei
Begleitverletzungen.
Knöcherne Eingriffe an der Tuberositas tibiae
sollten nicht vor Wachstumsabschluß  durchgeführt werden (Verletzung
der Wachstumsfuge).

Allgemeine
Indikationskriterien

Ätiologie
der Patellaluxation, Luxationsmechanismus

Stadium
der Erkrankung, bisheriger Verlauf

Anzahl
der Luxationen, Begleitverletzung (Osteochondrale
Fraktur)

Schmerzen,
Leidensdruck

Andere
Gelenkerkrankungen,

Beinachsenfehlstellung
(Genu valgum)

Alter,
Allgemeinzustand und Begleitkrankheiten

Compliance,
Arbeitssituation, Aktivitätsgrad des Patienten

Häufige
Operationsverfahren:
Es kommen folgende häufige Verfahren in Frage, die
individuell teilweise miteinander kombiniert werden können:

Knöcherne
Operationen

Medialisierung
der Tuberositas nach Elmslie-Trillat, Roux

Medialisierung
der nach distal gestielten Tuberositas tibiae und stabiler
Fixation  z.B. mit 1 oder 2 Schrauben, Spaltung des Lig. patellae
longitudinale laterale sowie mediale Kapselraffung.

Korrekturosteotomie
femoral oder/und tibial bei deutlicher Beinachsenabweichung

Weichteiloperationen

Retinakulumspaltung
(lateral release), offen oder arthroskopisch
Medialisierung der
Patellarsehne nach Goldthwait (vor Wachstumsabschluß)
Operation nach
Ali Krogius
Distalisierung des M. vastus medialis nach
Madigan

Mögliche
Folgen und KomplikationenAllgemeine Risiken und
Komplikationen:
Hämatom, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe
Beinvenenthrombose,  Embolie, Gefäßverletzung,
Nervenverletzung
Spezielle Folgen:
nachteilige Ästhetik
(Hautschnitt, evtl. Veränderung der
Kniesilhouette),
Insertionstendopathie des Ligamentum
patellae
Komplikationen:
Rezidiv mit Reluxation oder
Subluxationsstellung
Reizsyndrom des R. infrapatellaris d. N.
saphenus
Beschwerdepersistenz
Bei knöchernen Operationen
zusätzlich:
Spanlockerung, Spanbruch, subkutane störende Schraube,
Schraubenlockerung  und Schraubenbruch.
verzögerte
Osteotomieheilung, Pseudarthrose

Nachbehandlung
nach operativen Maßnahmen

Postoperative
Röntgenkontrolle vor allem nach knöchernen
Eingriffen.
Hochlagerung
Thromboseprophylaxe
Individuelle
postoperative Physiotherapie. Frühzeitige Mobilisierung.
Individueller Belastungsaufbau.

Stufenschema
Therapeutisches VorgehenOrientierungskriterienÄtiologie,
Häufigkeit der Luxationen, Schmerz, Alter des Patienten,
Röntgenbefunde  (Ausmaß der Arthrose), Therapieresistenz von
Maßnahmen, Deformität, Bewegungsausmaß, Leidensdruck

Stufe
1 ambulantBeratung,  Krankengymnastik, physikalische Therapie,
Medikamente, Orthopädietechnische Maßnahme

Stufe
2 ambulant/stationärArthroskopische  Verfahren mit
arthroskopischem lateralem Release, arthroskopische Retinakulumnaht
mit Raffung, evtl. Behandlung der
Begleitverletzungen
Knorpelbehandlung, Shaving, Bohrungen

Stufe
3 stationärProximale  und/ oder distale Rekonstruktion des
Streckapparates
Knöcherne Eingriffe

Prognose
Bei rezidivierender  oder habitueller Patellaluxation ist ohne
Therapie häufiger mit Knorpel-  ggf. osteochondralen Frakturen und
einer frühzeitigen Retropatellararthrose zu rechnen.
Die
Langzeitresultate sind vom Ausmaß des Knorpelschadens abhängig.
Die
Reluxationsraten insbesondere bei einer habituellen Patellaluxation sind
bei isolierten proximalen oder distalen Rekonstruktionen und reinen
Weichteileingriffen  höher als bei einer Kombination mehrerer
Verfahren.

PräventionZur
Vorbeugung einer Reluxation nach einer einmaligen oder rezidivierenden
Patellaluxation  wird ein gezieltes Quadrizepsaufbautraining, ggf.
eine Bandagenbehandlung eingesetzt.
Bei einer ausgeprägten Fehlbildung
des Femoro- Patellargelenks sowie Bandlaxität haben präventive Maßnahmen
jedoch nur eine eingeschränkte Erfolgsaussicht.

Ausgewählte
Literatur

Blumensaat,
C: Die Lageabweichungen und Verrenkungen der Kniescheibe. Ergeb. Chir.
Orthop.  31 (1938) 149- 223

Brattström,
H.: Patella alta in non-dislocating knee joints. Acta Orthop. Scand. 41,
(1970) 457- 588

Krämer,
K.-L., Jani, L.: Die Operation nach Elmslie-Trillat. Operat. Orthop.
Traumatol. 3 , (1991) 38-48

Nikku,
R., Nietosvaara, Y., Kallio, P.E., Aalto, K.; Michelsson, J.E.:
Operative  versus closed treatment of primary dislocation of the
patella. Similar 2-year  results in 125 randomized patients
Acta-Orthop-Scand. 68, (1997), 419-423

Verfahren
zur Konsensbildung:

Autoren

U.A.
Wagner, Bonn, O. Schmitt, Bonn, K.-L. Krämer, Heidelberg, W. R. Hepp,
Baden  - Baden, K. Steinbrück, Stuttgart

Redaktionskomitee

Prof.
L. Jani, Mannheim
Dr. K.-L. Krämer, Heidelberg
Prof. Dr. H.-P.
Scharf, Ulm
PD Dr. R. Schleberger, Bochum
Prof. Dr. J. Grifka,
Bochum
PD Dr. J. Zacher, Berlin

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